UAP
UNIVERSIDAD ALAS
PERUANAS
FILIAL AREQUIPA
FACULTAD DE
MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
Tema:
Cuidados de Enfermería en pacientes Neurológicos
Presentado por:
Lic. Edith Nercy
Palomino Fernández
AREQUIPA – PERÚ
2013
CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN PACIENTES NEUROLÓGICOS
La valoración de los pacientes
con trastornos neurológicos el primer punto en el proceso enfermero, y
constituye la base para el diagnóstico enfermero. Este capítulo se centra en
los principales aspectos de la valoración clínica y de los procedimientos
diagnósticos utilizados habitualmente en el cuidado de pacientes críticos.
Historia
Toda valoración neurológica
requiere un conocimiento exhaustivo de los sucesos ocurridos antes de la
hospitalización.
Una historia neurológica
adecuada incluye información acerca de las manifestaciones clínicas,
enfermedades asociadas, factores precipitantes, evolución y antecedentes familiares.
Si los pacientes son
incapaces de aportar dicha información se debe contactar a la mayor brevedad
posible con algún miembro de la familia u otras personas que puedan aportar información.
Cuando los pacientes no son la fuente de la información, se debe localizar a
quien esté en contacto diario con ellos. Frecuentemente, la historia
neurológica aporta información valiosa que orienta al cuidador a centrar su
atención en ciertos aspectos de k valoración clínica del paciente.
Exploración física
Cinco son los componentes
principales que constituyen la exploración neurológica de los pacientes
críticos. Estos aspectos fundamentales son: la evaluación de nivel de conciencia,
función motora, ojos y pupilas, patrón respiratorio y constantes vitales. La
exploración neurológica será incompleta hasta que no se hayan valorado
los cinco componentes.
Nivel de conciencia
La valoración del nivel de
conciencia es el aspecto más importante de la valoración neurológica. En muchos
casos, el deterioro del nivel de conciencia es el primer signo neurológico que
se observa. Este deterioro es, a menudo, sutil, y debe ser monitorizado
cuidadosamente. Las siguientes categorías se utilizan frecuentemente para
describir el nivel de conciencia de los pacientes:
·
Alerta, El paciente responde
inmediatamente a mínimos estímulos externos.
·
Letárgica. Estado
de somnolencia o inactividad en el cual se necesita aumentar el estímulo para
despertará paciente.
·
Embotamiento. Indiferencia
a los estímulos externos, manteniéndose la respuesta brevemente.
·
Estupor. El paciente sólo se
despierta por estímulos externos vigorosos y continuos.
·
Coma. La estimulación enérgica
no produce ninguna respuesta nerviosa voluntaria.
La valoración del nivel de
conciencia debe centrarse en dos aspectos fundamentales:
·
evaluación del estado de
alerta o nivel de conciencia.
·
evaluación del contenido de
la conciencia o conocimiento
Estado de alerta
La evaluación del estado de
alerta es la valoración del sistema reticular activador y su conexión con el
tálamo y la corteza cerebral. El estado de alerta es el nivel de conciencia más
bajo y una forma de observación de la capacidad del paciente para responder
apropiadamente a los estímulos verbales o doloroso. Para estimular a los
pacientes, la enfermera deberá comenzar por estímulos verbales en un tono
normal. Si los pacientes no responden, deberá incrementarse la estimulación en
un tono más alto. Si todavía no existe respuesta, debe estimularse nuevamente
al paciente agitándolo. La estimulación dolorosa, nociceptiva será el siguiente
paso en caso de que los anteriores estímulos no hayan sido efectivos.
ESTÍMULOS DOLOROSOS.
Existen dos tipos de
estímulos nociceptivos: centrales y periféricos. La estimulación central afecta
al cerebro y se utiliza para valorar el estado de alerta. La estimulación
periférica se utiliza para valorar la función motora, y será discutida
posteriormente. A continuación se describen algunos métodos de estimulación central:
1.
Pinzamiento del trapecio.
Se realiza pellizcando músculo trapecio entre el dedo pulgar y los dos primeros
dedos.
2.
Presión del esternón. Se
aplica una presión firme, con los nudillos, sobre el esternón, realizando a su
vez un movimiento de frotación. Si esta técnica se realiza repetidamente puede
producirse una contusión.
3.
Presión supra-orbitaria. Se
realiza ejerciendo, con la punta de los dedos, presión sobre el arco supra orbitario.
No debe evaluarse con este método a paciente con lesiones craneales, craneotomías
frontales o cirugía facial, debido a la posible existencia de fracturas, cráneo
inestable.
Conciencia
La evaluación del contenido
de la conciencia o conocimiento es una de las funciones superiores que permiten
a los pacientes orientarse hacia las personas, en tiempo y espacio. La valoración del contenido
de la conciencia requiere que el paciente responda a una serie de cuestiones.
Un cambio en las respuestas
puede indicar un aumente del grado de confusión y desorientación que puede ser
el primer signo de deterioro neurológico
ESCALA DE COMA DE GLASGOW.
El método más ampliamente utilizado
para valorar el estado de conciencia es la escala de coma de Glasgow (GCS).
Esta escala numerada se basa en la evaluación de tres categorías: apertura de los
ojos, respuesta verbal y respuesta motora.
La mejor puntuación en esta escala es 15 y la
más baja es 3.Generalmente, una puntuación de 7 o menos indica coma.
Deben tenerse en cuenta
varios aspectos cuando se utiliza la GCS para un valoración completa. Esta
escala aporta datos sólo del nivel de conciencia, y nunca debe considerarse como
una valoración neurológica completa. No es una herramienta apropiada para la
valoración de las alteraciones sensoriales ni de la afasia.
La GCS es también un mal
indicador de los trastornos neurológicos con lateralización (disminución de la
respuesta motora en un lado o cambios en la respuesta pupilar)4. Cualquiera que
sea la herramienta escogida para medir el nivel de conciencia, su objetivo
fundamental es identificar mínimos cambios en la respuesta consciente. La identificación
de pequeños signos de deterioro de la conciencia puede permitir una pronta intervención
y prevenir un mayor daño neurológico.
Función motora
La valoración de la función
motora se centra en tres aspectos fundamentales:
·
observación de los
movimientos motores involuntarios;
·
evaluación del tono
muscular, y
·
estimación de la fuerza
muscular.
El/la enfermero/ a deberá
valorar cada extremidad individualmente y comparar un lado con otro. Los signos
de lateralización son hallazgos neurológicos que se producen sólo en uno de los
lados del cuerpo, como la afectación unilateral de los movimientos motores.
Movimiento motor involuntario
Inicialmente deberán
inspeccionarse los músculos, observando tamaño, aspecto y la presencia de
atrofia. Deberá valorarse también la existencia de movimientos involuntarios que
indiquen disfunción neurológica.
Tono muscular
El tono muscular se valora
examinando la oposición a los movimientos pasivos. Debe requerirse al paciente
que relaje la extremidad a explorar mientras la enfermera efectúa una serie de
movimientos pasivos sobre dicho miembro, y evalúa el grado de resistencia. La
valoración del tono muscular incluye signos de hipotonía, flaccidez, hipertonía,
espasticidad o rigidez.
Fuerza muscular
La fuerza muscular se
valora haciendo que el paciente efectúe una serie de movimientos de
resistencia. La fuerza del movimiento se gradúa utilizando una escala de seis puntos:
a)
0: ausencia de contracción muscular.
b)
1: indicios de contracción.
c)
2: movimiento activo a
favor de la gravedad.
d)
3: movimiento activo en
contra de la gravedad.
e)
4: movimiento activo que
vence una resistencia leve.
f)
5: movimiento activo que
vence una resistencia fuerte.
Las extremidades superiores
pueden ser evaluadas pidiendo al paciente que agarre, apriete y suelte los
dedos índice y medio de la enfermera. Si se sospecha debilidad o asimetría,
debe pedirse a los pacientes que extiendan ambos brazos con las palmas de las
manos hacia arriba y que mantengan la posición con los ojos cerrados.
Si el paciente presenta
debilidad de un brazo, éste descenderá en posición de prono. Las extremidades
inferiores deben valorarse pidiendo a los pacientes que levanten las piernas y
las mantengan, siempre haciendo resistencia
ESTÍMULOS DOLOROSOS.
Si los pacientes son
incapaces de comprender las instrucciones, deben aplicarse estímulos dolorosos
para determinar la respuesta motora. La estimulación se realizará en cada
extremidad para evaluar su función individual. La estimulación periférica se
utiliza para determinar la función motora. Se pueden utilizar los siguientes
métodos de estimulación periférica:
1. Presión en la uña. Se realiza
aplicando presión firme, utilizando un objeto, como un lápiz, en la base de la
uña. Los movimientos del paciente no deben interrumpirse mientras se aplica
dicha presión.
1. Pinzamiento de la parte
interna del brazo apierna. Se efectúa dando un fuerte pellizco de una pequeña porción
sobre la zona sensitiva interna del brazo o de la pierna del paciente. Aunque
esta forma de estimulación puede producir una herida, es la forma más efectiva
para valorar la respuesta motora.
RESPUESTAS MOTORAS ANÓMALAS
Las respuestas motoras producidas
por estímulos dolorosos se interpretan de forma diferente que las producidas
voluntariamente. Estas respuestas pueden clasificarse en cuatro categorías:
1.
Espontáneas. Se producen a
pesar de no existir estímulos externos y pueden no presentarse cuando se solicitan.
2.
De evitación. Se producen
cuando la extremidad que recibe el estímulo doloroso se flexiona normalmente en
un intento de evitar el dolor.
3.
De localización. Se
producen cuando la extremidad opuesta a la que recibe el estímulo doloroso
cruza la línea media del cuerpo para eliminarlo.
4.
Anómalas
a.
Decorticación. Respuesta
anómala de flexión que puede producirse espontáneamente o en respuesta a un
estímulo doloroso.
b.
Descerebración. Respuesta
anómala de extensión que puede producirse espontáneamente o en respuesta a un
estímulo doloroso.
c.
Flaccidez. Ausencia de
respuesta a estímulos
Pupilas y ojos
La valoración de pupilas y
ojos se centra en dos aspectos fundamentales:
a)
evaluación de la función
pupilar, y
b)
evaluación de los movimientos
oculares.
En los pacientes inconscientes
o que reciben agentes bloqueadores neuromusculares y sedación, la respuesta
pupilar es uno de los pocos signos neurológicos que pueden valorarse.
Función pupilar
La función pupilar forma
parte del sistema nervioso autónomo. El control parasimpático de la reacción
pupilar se realiza a través de la inervación del nervio óculo motor (par
craneal [PC] III), que procede del tronco cerebral, situado en el mesencéfalo.
Cuando las fibras parasimpáticas son estimuladas, la pupila se contrae.
El control simpático de la
pupila se origina en el hipotálamo, y viaja a lo largo de todo el tronco
cerebral Cuando se estimulan las fibras simpáticas, la pupila se dilata.
La evaluación de la
respuesta pupilar incluye la valoración del tamaño, forma (circular, irregular
u oval) y el grado de reacción a la luz.
Las dos pupilas deben
comportarse de manera similar. Cualquiera de estos aspectos de la valoración
pupilar puede alterarse en respuesta a un aumento de la presión sobre el nervio
óculo motor, a nivel sensorial.
TAMAÑO PUPILAR
El tamaño de la pupila debe
expresarse en milímetros, utilizando una escala pupilar para reducir la
subjetividad del examen. Aunque la mayoría de las personas tienen pupilas de
igual tamaño, es normal que exista una
diferencia de hasta 1 mm entre las dos. La desigualdad se conoce como
anisocoria, que existe en el 15-17% de la población'. La variación o
desigualdad en el tamaño de las pupilas, especialmente en pacientes que no
presentaban estas alteraciones, es un signo neurológico significativo, que debe
ser notificado inmediatamente, ya que puede ser un indicio de herniación.
Debido a la localización
del nervio óculo motor (PC III) a su salida del tentorio, el tamaño y reacción
de las pupilas tiene un importante papel en la valoración física de los cambios
de presión intracraneal y síndromes de herniación. Además de por la compresión
del PC III, pueden producirse cambios en el tamaño de las pupilas por otras
razones. La dilatación pupilar se puede producir por la instilación de fármacos
ciclopléjicos como atropina o escopolamina, o puede indicar también estrés
importante.
La contracción extrema de
las pupilas puede indicar una sobredosis de narcóticos, compresión de la parte
inferior del tronco cerebral o afectación bilateral del puente cerebral.
FORMA PUPILAR.
La forma de las pupilas es otro de los aspectos
a considerar en la valoración pupilar. Aunque, normalmente, las pupilas son
circulares, los pacientes con elevación de la presión intracraneal pueden
presentar pupilas de forma irregular u oval. Las pupilas ovales pueden ser
indicativas de estadios iniciales de compresión del PC III. Una pupila oval
casi siempre se asocia con una presión intracraneal (PIC) de entre 18 y 35
mmHg. La forma oval representa una pupila de transición que retornará a su tamaño
normal si la PIC se normaliza, pero progresará hacia la dilatación o fijación
si la PIC no se trata o no puede ser controlada
REACCIÓN A LA LUZ
La evaluación directa de la
respuesta pupilar a la luz se realiza incidiendo desde el canto externo del ojo
con un haz estrecho de luz intensa. Si la luz incide directamente sobre la pupila,
el reflejo o el brillo de la luz puede impedir la correcta visualización. La
respuesta pupilar consensuada es la constricción de la pupila en respuesta a la
aplicación de la luz en el ojo opuesto. La reacción pupilar puede alterarse por
medicamentos, especialmente agentes simpáticos y parasimpáticos, traumatismos directos
y cirugía ocular. Así mismo, la reacción pupilar es relativamente resistente a
trastornos metabólicos, y puede utilizarse para diferenciar entre causas
metabólicas y orgánicas de la disminución del nivel de conciencia'.
Movimientos oculares
El control de los movimientos
oculares se produce por la interacción de tres nervios craneales: óculo motor
(PC ITI), troclear (PC IV) y abductor (PC VI)3. Las vías para estos nervios
craneales aportan funciones integradas a través del centro inter nuclear del
fascículo longitudinal medio (FLM), situado en el tronco cerebral. El FLM
proporciona la coordinación del movimiento de los ojos con la formación vestibular
y reticular.
PACIENTES CONSCIENTES
En pacientes conscientes,
la función de los tres pares craneales oculares y su conexión con el FLM puede
ser valorada pidiendo al paciente que siga con la mirada el movimiento del dedo
de la enfermera en todas las direcciones. Si los ojos se mueven conjuntamente en
los seis campos explorados los movimientos extra oculares son correctos.
PACIENTES INCONSCIENTES.
En los pacientes
inconscientes, la valoración de la función ocular y de la inervación del FLM se
realiza mediante el reflejo óculo cefálico (ojos de muñeca). Si los parientes
están inconscientes debido a un traumatismo, la enfermera debe valorar la
ausencia de lesión cervical antes de realizar esta exploración.
Para valorar el reflejo óculo
cefálico, la enfermera debe sujetar la cabeza del paciente y girarla
bruscamente hacia un lado y hada otro, observando los movimientos oculares. Si el
reflejo óculo cefálico está intacto, se produce el movimiento en ojos de
muñeca. Los ojos se desvían en dirección opuesta al movimiento de la cabeza. Si
el reflejo óculo cefálico está alterado, dicho movimiento no se produce. Esta
ausencia de respuesta, es debida a la permanencia de los ojos en la línea media
y su movimiento junto al de la cabeza, indica una afectación importante del
tronco cerebral.
Si el reflejo óculo cefálico
está alterado, el movimiento en ojos de muñeca también lo está. En esta
situación, los ojos se mueven de forma irregular o en direcciones opuestas. La alteración
de los reflejos óculo cefálicos indica un cierto grado de lesión del tronco cerebral.
Conclusión
Podemos concluir
entonces, que es prioridad y responsabilidad de la enfermera la valoración
neurológica, esto le permitirá tener un diagnóstico acertado permitiéndole valorar el estado de conciencia
del paciente.
Bibliografía
enfermeriaug.blogspot.com/.../cuidados-de-enfermería-en-pacientes
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